Mioma Uteri

BAB I

PENDAHULUAN

Masalah kesehatan ibu saat ini, merupakan suatu tantangan yang cukup besar di Indonesia. Tingginya angka kesakitan ibu tidak terlepas dari beberapa faktor diantaranya diagnosa karena tanda-tanda  dan gejala yang masih banyak kurang dipahami/kurang diketahui, kurangnya pengetahuan ibu, pencegahan jarang disosialisasikan dan penanganannya yang terlambat / fasilitas yang kurang. Salah satu penyebab angka kesakitan ibu adalah, adanya penyakit dan kelainan tidak langsung yang menyertai kehamilan, yaitu, myoma uteri.

Insiden myoma yang mempersulit kehamilan adalah 1 dalam 200, tetapi kebanyakan myoma tersebut kecil dan tidak menimbulkan masalah. Komplikasi yang terjadi tergantung pada jumlah, ukuran, dan posisi myoma di dalam uterus. Dengan adanya neoplasma jinak yang paling umum pada fraktus genitalia ini akan saling berkaitan, dengan kehamilan dan persalinan. Dimana kehamilan dan persalinan berpengaruh pada mioma uteri dan mioma uteri mempengaruhui kehamilan dan persalinan. Oleh karena itu, kehamilan pada myoma uteri memerlukan pengamatan yang cermat.
Selain itu penyebab dari myoma uteri itu sendiri belum jelas kebenarannya. Berdasarkan basil penelitian semua hasilnya masih sebatas perkiraan-perkiraan saja. Yang pasti myoma uteri merupakan salah satu dari sekian banyak penyakit yang menjadi momok tersendiri bagi kaum wanita.

BAB II

KAJIAN TEORI

2.1  PENYAKIT YANG MENYEBABKAN PERDARAHAN ABNORMAL PERVAGINAM

2.1.1.   DEFENISI PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal  dalam hal jumlah, frekuensi, dan lamanya yang terjadi baik di dalam maupun di  luar siklus haid, merupakan gejala klinis yang semata mata karena suatu  gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus hipofisis ovarium endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reproduksi.

2.1.2.   JENIS-JENIS PERDARAHAN PERVAGINAM

1.      Berdasarkan Gangguan lama dan jumlah darah haid

a)      Menorrhagia (Perdarahan menstruasi yang sangat berat)

Monorragia dalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih banyak dan durasi lebih lama dari mormal dengan siklus yang normal teratur, secara klinis monorrhagia di definisikan  dengan total jumlah darah haid lebih dari 80 ml persiklus dan durasi haid lebih lama dari 7 hari. Sulit menentukan jumlah dara haid secara tept oleh karena itu bias di sebut bahwa bila ganti pembalut 2-5 kali per hari menunjukkan jumlah darah haid normal. Monorrhagia adalah bila ganti pembalut lebih dari 6 kali per hari.

b)     Hypomenorrhea (Jumlah atau durasi yang berkurang dari aliran menstruasi)

Hipomenorea adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit atau durasi lebih pendek dari normal, terdapat beberapa penyebab  yaitu gangguan organic missal nya pada uterus pascaoperasi  miomektomi dan gangguan endokrin hipomenorea menunjukkan bahwa tebal endometrium tipis dan perlu di evaluasi lebih lanjut.

2.      Berdasarkan Gangguan siklus haid

a)      Polymenorrhea (Perdarahan vagina yang tidak teratur; periode-periode menstruasi yang terlalu sering), polymenorrhea adalah haid dengan siklus yang lebih pendek dari normal yaitu kurang dari 21 hari. Sering kali sulit membedakan polymenorrhea dengan  metroragia yang merupakan perdarahan antara 2 siklus haid . penyebab polymenorrhea bermacam macam antara lain  gangguan endokrin yang menyebabkan gangguan ovulasi paseluteal memendek, dan kongesti ovarium karena peradangan .

Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari.

b)     Oligomenore

Oligomenore adalah haid dengan siklus yang lebih panjang dari normal yaitu lebih dari 35 hari sering terjadi pada sindroma ovarium polikistik yang disebabkan oleh peningkatan hormone androgen sehingga terjadi gangguan ovulasi. Pada remaja  oligomenore dapat terjadi karena imaturitas proses hipotaramus hipopisis ovarium endo metrium. Penyebab lain oligomenore antara lain stress fisik dan emosi,penyakit kronis serta gangguan nutrisi.

c)      Amenorea

Tidak terjadi haid selama 6 bulan berturut-turut pada wanita yang belum masuk usia menopause

3.      Berdasarkan Gangguan perdarahan di luar siklus haid

Menometroragia

Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).

4.      Gangguan lain perdarahan yang berhubungan dengan haid

a)      Metrorrhagia (Periode-periode menstruasi pada interval-interval yang tidak teratur)

Periode-periode menstruasi yang tidak teratur (metrorrhagia) dapat disebabkan oleh pertumbuhan-pertumbuhan jinak di leher rahim (cervix), seperti polip-polip leher rahim. Penyebab dari pertumbuhan-pertumbuhan ini biasanya tidak diketahui. Metrorrhagia   dapat juga disebabkan oleh infeksi-infeksi dari kandungan.

b)     Menometroragia

Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).

c)      Bercak intermenstrual

Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen.

d)     Perdarahan pasca menopause

Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan.

e)      Perdarahan uterus abnormal akut

Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan

f)       Perdarahan uterus disfungsi

Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.

5.      Berdasarkan Letak Lesi

A.   Lesi Pada Permukaan Traktus Geniotalia

a)      Mioma uteri, adenomiosis

b)      Polip endometrium

c)      Hiperplasia endometrium

d)     Adenokarsinoma endometrium, sarkoma

e)      Infeksi pada servik, endometrium dan uterus

f)       Kanker servik, polip

g)      Trauma

B.    Lesi Dalam

a)      Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertrofi miometrium

b)      Endometriosis

c)      Malformasi arteri vena pada uterus

6.      Perdarahan yang Disebabkan oleh Penyakit Medis Sistemik

a)      Gangguan hemostasis seperti von willbrand, gangguan faktor pembekuan darah, trombositopenia, gangguan platelet.

b)      Penyakit thyroid, gagal ginjal, disfungsi kelenjar adrenal

c)      Gangguan hipotalamus hipofisis : adenoma, prolaktinoma, stres, olahraga berlebihan

7.      Perdarahan Pada Kehamilan Muda

a)      Abortus : pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Yaitu kurang dari 20 mgg atau berat janin 500 gr

b)     Kehamilan ektopik : suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.

c)      Mola hidatidosa : suatu kehamilan yang tidak berkembang wajar dimana tidak ditemukan janin.

8.      Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan

a)      Plasenta previa : plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari jalan lahir.

b)      Solutio plasenta : terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya nyang normal yaitu pada lapisan desi dua endometrium sebelum waktunya (anak lahir).

c)      Rupture uteri : robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet).

9.      Perdarahan Pasca Persalinan

a)      Atonia uteri : keadaan dimana lemahnya tonus/kontraksi otot rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

b)     Robekan jalan lahir

c)      Retensio plasenta : plasenta yang tetap tinggal didalam rahim setengah jam setelah anak lahir

d)     Inversi uterus :  keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum (oui) yang dapat bersifat inkomplit dan komplit.

10.  Perdarahan Akibat Iatrogenik

            Seperti penggunaan pil kontrasepsi, alat kontrasepsi dalam rahim, obat antikoagulansia, antipsikotik, dan preparat hormon

2.1.3    DAMPAK PERDARAHAN PERVAGINAM

a)      Anemi ; perdarahan pervaginam yang masif akan mengakibatkan anemi karena berkurangnya kadar Hb dalam darah. Anemi akan menyebabkan pasien menjadi lemas dan pusing.

b)      Syok hipovolemik ; keluarnya cairan melalui vagina akan menyebabkan syok hipovolemik bila terlalu masif dan tidak segera ditangani.

c)      Infeksi ; luka pada vagina atau organ reproduksi lainnya bisa menyebabkan infeksi yang akan berkembang  lanjut menjadi abses.

d)     Nyeri dan pembengkakan ; jika ada luka, akan memberikan rasa nyeri dan pembengkakan, aktivitas dapat terganggu

2.1.4    PENANGANAN SECARA UMUM

a)      Istirahat yang cukup

b)      Mencukupi nutrisi bagi tubuh

c)      Olahraga

d)     Untuk mengatasi nyeri, berikan analgesic : paracetamol

e)      Pemberian vitamin B1 untuk memperkuat sistem imun tubuh

Penanganan  perdarahan PUD

 

Rawat inap

Raawat jalan

                               ya                                                                                      tidak

		Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi

 

2.2  DEFENISI DAN ETIOLOGI MIOMA UTERI

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma uteri disebut juga dengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita.

Klasifikasi Mioma Uteri :

Berdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi 3 bagian yaitu:

a)      Mioma Uteri Submukosa

Lokasi tumor menempati lapisan di bawah endometrium dan menonjol ke dalam (kavum uteri)

b)      Mioma Uteri Intramural

Mioma yang berkembang diantara miometrium.

c)      Mioma Uteri Subserosa

Mioma yang tumbuh di bawah lapisan serosa uterus dan dapat bertumbuh keluar dan juga bertangkai.

Penyebab pasti mioma uteri tidak diketahui secara pasti. Mioma sangat dipengaruhi oleh hormon reproduksi dan hanya bermanifestasi selama usia produktif.

2.3.      EPIDEMIOLOGI MIOMA UTERI

Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi pada wanita sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Penelitian di Amerika Serikat yang pernah dilakukan Scwartz menunjukkan angka kejadian mioma uteri adalah 2-12,8% orang per 1000 wanita tiap tahunnya. Angka kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi pada wanita kulit hitam dibanding kulit putih. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma.

Faktor resiko

1.      Usia penderita

Kejadian mioma uteri sebesar 20-40% pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun.

2.      Hormone endogen

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada specimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormone estrogen endogen wanita menopause pada kadar yang rendah.

3.      Riwayat keluarga

Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai resiko 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF-α (a myoma-related growth factor) dibandingkan denga penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri.

4.      Etnik

Golongan etnik Afrika-Amerika mempunyai kemungkinan resiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita etnik caucasia.

5.      Berat badan

Risiko menderita mipma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Dikarenakan terjadinya peningkatan estrogen secara biological.

2.4.      MANIFESTASI KLINIS MIOMA UTERI

1.      Perdarahan abnormal

Gangguan yang terjadi umumnya aalah hipermenore, menoragia dan dapat juga metroragia.

2.      Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan.

3.      Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.

a)      Penekanan kandung kemih: poliuri.

b)      Penekanan uretra: retensio urin.

c)      Penekanan ureter: hidoureter dan hidronefrosis.

d)     Penekanan rektum: obstipasi dan tenesmia.

e)      Penekanan pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul: edema tungkai dan nyeri panggul.

1) Anamnesis

Dalam anamnesis, dicari keluhan utama serta gejala-gejala mioma uteri lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi pada penderita yang hamil. Seringkali penderita mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Kadang, mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Bila belum jelas, terutama pada wanita gemuk, dapat dilakukan pemeriksaan bimanuil.

3) Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium.

Akibat yang sering terjadi pada mioma uteri adalah anemia. Hal ini akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Namun, pada kebanyakan pasien akan terjadi mekanisme eritrositosis. Pada kasus dengan komplikasi menjadi degenerasi akut atau infeksi akan ditemukan   leukositosis 

b. Imaging.

• Pemeriksaan dengan USG akan didapatkan gambaran massa padat dan homogen pada uterus.Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis, dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. 

• Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh kearah kavum uteri pada pasien infertil. 

• Urografi intravena digunakan pada kasus massa di pelvis sebab pada kasus tersebut sering terjadi deviasi ureter atau penekanan dan anomali sistem urinarius. Cara ini baik untuk mengetahui posisi, jumlah ureter dan ginjal.  

• MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan menjadi lebih mahal.

2.6       Patogenesis Mioma Uteri

            Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum diketahui. Stimulasi estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia menopause. Ichimura mengatakan bahwa hormon ovarium dipercaya menstimulasi pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan insidennya setelah menarke. Pada kehamilan pertumbuhan tumor ini makin besar, tetapi menurun setelah menopause. Perempuan nulipara mempunyai resiko yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan multipara mempunyai resiko relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri.

Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih banyak mengandung reseptor estrogen jika dibandingkan dengan miometrium normal. Pertumbuhan mioma uteri bervariasi pada setiap individu. Perbedaan ini berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori Cell nest  atau genitoblas. Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil penelitian Miller dan Lipschutz yang mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri bergantug pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada Cell nest  yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.

2.7       Patofisiologi Mioma Uteri

Gambar 1. Patofisiologi mioma uteri

2.8.DIAGNOSIS MIOMA UETRI

2.8.1    Anamnesis

a)       Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

b)       Kadang-kadang disertai gangguan haid ( biasanya haid memanjang jika ukuran mioma sudah besar)

c)        buang air kecil atau buang air besar (biasa terjadi jika ukuran mioma cukup besar dan menekan kandung kemih)

d)       Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

e)       Nyeri, terutama saat menstruasi.

f)        Adanya perdarahan abnormal

g)       Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang padat kenyal.

2.8.2    PEMERIKSAAN FISIK                                        

a)       Palpasi: didapatkan tumor di abdomen bagian bawah, Konsistensi padat, kenyal, mobil,

permukaan tumor umumnya rata.

b)       Pemeriksaan ginekologik: dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglas

2.8.3    PEMERIKSAAN PENUNJANG  

a)       USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometriium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. 

b)       Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.

c)       Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

d)       Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas.

e)       Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

f)        Pemeriksaan laboratorium. Akibat yang sering terjadi pada mioma uteri adalah anemia. Hal ini akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi maka perlu d periksa darah lengkap yaitu Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC), Laju Endap Darah dll

g)       Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh kearah kavum uteri pada pasien infertil. 

h)       Urografi intravena digunakan pada kasus massa di pelvis sebab pada kasus tersebut sering terjadi deviasi ureter atau penekanan dan anomali sistem urinarius. Cara ini baik untuk mengetahui posisi, jumlah ureter dan ginjal.  

2.9       PENATALAKSANAAN MIOMA UTERI

2.9.1    PENGOBATAN

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan sekitar 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya yang terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.

            Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi leiomioma.

            Pemberian GnRHa (bueriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa, dihentikan leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.

Pengobatan Operatif

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma subkoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.

            Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan bila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

Radioterapi

Tindakan ini bertujuan agarovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita menderita menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontrak indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.

Terapi Myoma dengan Kehamilan

Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena myomektomi pada pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga dapat menimbulkan abortus. Operasi terpaksa kita lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar. Jika myoma menghalangi jalan lahir dialakukan sectio caesarea disusul dengan hysterektomi tapi kalau akan dilakukan enucleasi lebih baik ditunda selesai nifas.

2.9.2    PENCEGAHAN

Pencegahan Primordial: Pencegahan ini dilakukan pada wanita yang belum menarche atau sebelum terdapat resiko mioma uteri. Upaya yang dilakukan yaitu mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti sayur dan buah.

Pencegahan Primer: Merupakan awal pencegahan sebelum seseorang menderita mioma. Tindakan pengawasan pemberian hormon estrogen dan progesteron dengan memilih KB kombinasi. Pil kombinasi mengandung lebih rendah dibanding pil sekuensil.

Pencegahan Sekunder: Ditujukan kepada orang yang telah terkena mioma uteri. Tindakan ini bertujuan untuk menghindari terjadinya komplikasi. Pencegahan yang dilakukan adalah dengan  melakukan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.

2.10.    KOMPLIKASI MIOMA UTERI

Komplikasi merupakan suatu kondisis yang mempersulit atau reaksi negative yang terjadi pada penderita akibat mioma uteri.

1.      Degenerasi Ganas

      Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6 % dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari serluruh sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2.Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang menyebabkan perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

Pengaruh timbal balik mioma uteri dan kehamilan:

a)      Pengaruh mioma uteri terhadap uteri terhadap kehamilan yaitu:

Menimbulkan infertilitas, meningkatkan kemungkinan abortus, persalinan prematuritas dan kelainan otak, inersia uteri, gangguan jalan persalinan, perdarahan postpartum, retensi plasenta

b)      Pengaruh kehamilan terhadap mioma yaitu:

Mioma cepat membesar karena pengaruh estrogen, kemungkinan torsi mioma uteri bertangkai.

2.11     PROGNOSIS MIOMA UTERI

Histerektomi dengan menggangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi yang extensif dan secara significant  melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio caesaria) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan ⅔ nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

2.12     PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Letak Pasien :

1.      Letak Litotomi

Penderita berbaring di atas meja ginekologik sambil lipat lututnya diletakkan pada penyangga dan tungkai dalam fleksi santai, sehingga penderita berbaring dalam posisi menyangkang.

2.      Letak Miring

Penderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring ke sebelah kiri sambil paha dan lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar.

3.      Letak Sims

Posisinya hampir sama dengan letak miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkai kanan ditekuk ke arah perut, dan lututnya diletakkan pada alas ( tempat tidur ), sehingga panggul membuat sudut miring dengan alas; lengan kiri di belakang badan dan bahu sejajar dengan alas. Penderita berbaring setengah tengkurap.

2.12.1    Pemeriksaan Organ Genitalia Eksterna

I.          Inspeksi

Pada inspeksi diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus, dan sekitarnya. Perhatikan apakah :

a)    ada darah atau flour albus?

b)   himen masih utuh dan klitoris normal?

c)    ada peradangan, iritasi kulit, eksema dan tumor?

d)   orifisium uretra eksternum merah dan ada nanah?

e)    ada karunkula atau polip?

f)    ada benda menonjol dari introitus vagina? introitus vagina sempit atau lebar?

g)   ada sistokel dan rektokel?

h)   glandula Bartholini membengkak dan meradang?

i)     ada parut di perineum?

Pada perdarahan pervaginam dan flour albus diperhatikan banyaknya, warnanya, kental atau encernya, baunya.

II.       Palpasi Vulva dan Perineum

Perabaan glandula Bartholini dengan jari – jari dari luar, diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina dan ibu jari di luar. Pada keadaan normal, kelenjar Bartholini tidak dapat diraba.

2.12.2    Pemeriksaaan Organ Genitalia Interna

Pemasangan Spekulum

Ukuran dan bentuk spekulum harus tepat, dan dibasahi dahulu dengan air hangat. Memperlebar introitus vagina dengan membasahi salah satu jari tangan dengan air kemudian menekan tepi bawah introitus ke bawah. Dengan tangan lainnya masukkan spekulum yang masih dalam posisi menutup iti melewati jari – jari tangan dengan sudut sedikit lebih ke bawah.sesudah spekulum masuk ke dalam vagina, keluarkan jari tangan dari dalam introitus. Putar posisi spekulum ke arah horizontal dengan mempertahankan tekanan pada bagian posteriornya dan kemudian masuk hingga keseluruhan panjangnya berada di vagina.

1.      Vagina

Inspeksi : warna, inflamasi, sekret, ulkus, atau massa.

Palpasi : apakah introitus vagina dan vagina sempit atau luas, apakah dinding vagina licin atau kasar bergaris – garis melintang ( rugae vaginalis ); apakah teraba polip, tumor, atau benda asing; apakah teraba lubang; apakah ada kelainan bawaan seperti septum vagina; apakah puncak vagina teraba kaku oleh jaringan parut atau karsinoma.

2.      Serviks

Inspeksi : warna seviks, posisinya, karakteristik permukaannya, ulserasi, nodulus, masssa, perdarahan, atau pengeluaran sekret.

Palpasi : dengan pemeriksaan bimanual. Normalnya serviks dapat sedikit digerakkan tanpa menimbulkan rasa nyeri. Raba forniks yang terdapat di sekitar serviks.

3.      Uterus

Palpasi : dengan  pemeriksaan bimanual. Salah satu tangan pada abdomen di sekitar pertengahan garis yang menghubungkan umbilikus dengan simfisis pubis. Saat mengangkat serviks dan uterus dengan tangan yang ada di dalam pelvis, tekankan tangan yang berada di abdomen ke dalam dan ke bawah dengan mencoba memegang uterus diantara kedua tangan. Perhatikan ukuran uterus, bentuk, konsistensi, serta mobilitasnya, dan temukan setiap nyeri tekan atau massa yang ada.

4.      Ovarium

Palpasi : tempatkan tangan pada abdomen pada kuadran kanan bawah dan forniks lateral kanan. Tekan tangan yang di abdomen ke dalam dan ke bawah, mencoba mendorong struktur adneksa ke arah tangan yang berada dalam pelvis. Kenali ovarium dan massa adneksa yang didekatnya dan perhatikan ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, dan nyeri tekan. Ovarium normal memberi sedikit rasa nyeri ketika ditekan.

Pemeriksaan Rektoabdominal, Rektovaginal dan Rekto-vagino-abdominal

Pemeriksaan rektoabdominal : dilakukan pada virgo atau perempuan yang mengaku belum pernah bersetubuh, pada kelainan bawaan seperti atresia himenalis atau atresia vaginalis, pada himen rigidus, dan vaginismus.

Pemeriksaan rektovaginal : dilakukan pada waktu menilai keadaan septum. Jari telunjuk di dalam rektum dan ibu jari di dalam vagina.

Pemeriksaan rekto- vagino-abdominal : jari tengah dalam rektum, jari telunjuk dalam vagina, dan dibantu oleh tangan luar.

Pemeriksaan dalam Narkosis

Pemeriksaan dalam narkosis sebaiknya baru dlakukan apabila memang benar – benar diperlukan. Karena perasaan nyeri hilang, maka pecahnya kista, kehamilan ekstrauterin yang belum terganggu, hidro-, hematoma-, dan piosalping atau terlepasnya perlekatan peritoneal tidak dirasakan oleh penderita dan tidak segera diketahui pemeriksa.

Indikasi pemeriksaan dalam narkosis bagi anak kecil, virgo, dan biarawati adalah perdarahan yang tidak normal, flour albus, kelainan endokrin, dan persangkaan interseksualitas.

Pemeriksaan Khusus :

1.      Pemeriksaan Laboratorium Biasa

Pemeriksaan kadar Hb, jumlah leukosit, laju endap darah, protein-uria, pemeriksaan Galli Mainini. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan sebagainya hanya dilakukan apabila ada indikasi.

2.      Pemeriksaan Getah Vulva dan Vagina

Getah uretra diambil dari orifisium uretra eksternum, dan getah serviks dari ostium uteri eksternum dengan kapas lidi atau ose untuk pemeriksaan gonokokkus. Dibuat sediaan usap pada kaca benda, yang dikirim ke laboratorium.

3.      Pemeriksaan Sitologi Vagina

Bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks dengan spatel Ayre. Dilakukan untuk kepentingan diagnosis dini dari karsinoma servisi uteri dan karsinoma korporis uteri. Secara tidak langsung juga dapat mengetahui fungsi hormonal karena pengaruh estrogen dan progesteron.

4.      Percobaan Schiller

Apabila permukaan porsio dicat/ dipulas dengan larutan Lugol, maka epitel porsio yang normal menjadi berwarna coklat tua, sedangkan daerah – daerah yang tidak normal kurang coklat dan tampak pucat.

5.      Kolposkopi

Porsio dibersihkan dari lendir dengan larutan cuka 2% atau dengan larutan nitras argenti 5%, atau dilakukan percobaan Schiller lebih dahulu. Dalam hal terakhir tampak jelas batas antara epitel berlapis gepeng dari ektoserviks dan mukosa dari endoserviks. Jika ada lesi, maka tampak jelas batas antara daerah yang normal dengan yang tidak normal.

6.      Eksisi Percobaan dan Konisasi

Daerah yang dipotong ialah perbatasan antara epitel yang tampak normal dan lesi. Dengan percobaan Schiller dan kolposkop biopsi dapat dilakukan dengan lebih terarah. Apabila tidak sangat mencurigakan akan keganasan biasanya biopsi langsung dilanjutkan dengan elektro-kauterisasi atau krioterapi.

Konisasi adalah tindakan yang paling dapat dipercaya pada persangkaan karsinoma karena dapat dibuat banyak sediaan dari seluruh porsio untuk pemeriksaan mikroskopik.

7.      Biopsi Endometrium

Untuk keperluan diagnostik tumor ganas dari endometrium, dilakukan kuratse dengan kuret biasa dalam narkosis.

8.      Pemeriksaan dengan Sinar Rontgen

Dilakukan untuk mengetahui kelainan bawaan pada genitalia interna, deteksi massa tumor, perkapuran, kista dermoid yang mengandung tulang, lesi pada tulang panggul dan tulang punggung sebagai akibat metastasis tumor ganas, mencari kelainan pada alat saluran kemih, fungsi ginjal, serta deteksi hidronefrosis/ hidroureter

9.      Pemeriksaan Sistoskopi dan Rektoskopi

Sistokopi untuk visualisasi batu dan polip di dalam kandung kemih dan untuk mencari metastasis karsinoma servisis uteri di kandung kemih. Rektoskopi dilakukan pada persangkaan wasir dan karsinoma rekti.

10.  Pemeriksaan Ultrasonografi

Dilakukan untuk mendeteksi massa tumor, lebih – lebih dalam menghadapi diagnosis diferensial antara uterus gravidus, mioma, dan kista ovarium.

11.  Pemeriksaan Kuldosentesis

Diperlukan untuk memastikan terkumpulnya darah dalam rongga peritoneum dan sekaligus membedakan dengan abses Douglas. Apabila 1 pungsi menghasilkan darah tua, segera lakukan operasi. Akan tetapi, apabila nanah yang dikeluarkan, berarti abses Douglas dan tindakan diteruskan dengan kolpotomia posterior dan pemasangan pipa karet untuk penyaluran.

BAB III

PENUTUTUP

3.1 KESIMPULAN

Nyonya Santi 42 tahun didiagnosa mengalami mioma uteri. Diperlukan pemeriksaan lanjutan kemudian dirujuk ke dokter spesialis.

3.2.DEMOGRAFI

Nama               : Nyonya Santi (42tahun)

Keluhan           : 

·      Benjolan diperut bagian bawah

·      Diameter 10cm

·      Tidak ada nyeri tekan

·      Volume haid banyak

·      Susah BAK

·      Sering BAK

Vital Sign sens            : CM,TD=120/80mmHg, HR=76x/menit, RR=20x/menit, T=37,3⁰ C

Ginekologi sign           :

·      Benjolan kenyal

·      Diameter 10cm

·      Halus

·      Mobile

·      (-)nyeri tekan

Diagnosa         :  Mioma Uteri

Penatalaksanaan : Dirujuk ke dokter spesialis untuk penanganan lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Achadiat Chrisdiono., Prosedur Tetap Obstetri & Ginekologi, 2003, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC

Anwar M. dkk., Ilmu Kandungan, Edisi ke-3, BP-SP: Jakarta, 2011

Bates, Lynn S. Bickley. 2012. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. Jakarta : EGC

Hestiantoro, Andon, Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional, Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia

Jacob Trisusilo Salean, Refarat-mioma uteri, FK-UKI, 2010.

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2007

Sastrawinata S. Ginekologi edisi 2. Bandung: Elstar Offset; 1981. p. 160

Saifuddin A. Dkk., Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo, BP-SP:Jakarta, 2012

Tri, K., 2010, Karakteristik Mioma Uteri. Surakarta: Universitas Sebelas Maret      

Wiknjosastro,H., 2011, Ilmu Kandungan. Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.